תעודת זהות:

שם משפחה:

שם פרטי:

מין:

זכרנקבה

ארץ לידה:

תאריך לידה:

תאריך עליה:

תאריך חזרה מחו"ל:

מספר שנים בחו''ל:

חזר/ה מארץ:

קופת חולים של התמיד/ה:

בחירהכלליתמכבימאוחדתלאומית

גן/בי"ס בו לומד/ת כיום התלמיד/ה:

כיתה בשנה"ל הנוכחית: (לא לילדי הגן)

בחרו כיתהאבגדהו

בשנה"ל הבאה עולה לכיתה:

בחרו כיתהאבגדהו

פרטים למקרה חירום אם לא משיגים את ההורים

שם מלא:

טלפון:

תאריך:

שם החותם:

חתימה:

אני מצהיר/ה כי: (סמן את האפשרות הנכונה)

לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני מבתי להשתתף בפעילות הנערכת בבית הספר ומטעמולבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה חלקית בפעילות בבית הספר ומטעמו כדלקמן

שם הרופא/ה המטפל/ת:

טלפון של הרופא/ה המטפל/ת:

יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון מחלה ממארת וכד').

לאכן

בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע:

לאכן

בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או רגישות למזון:

לאכן

אני מתחייב/ת להודיע למחנך/ת הכיתה על כל שינוי או הגבלה שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי.
כן
אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לצוות חינוכי ו/או לצוות הבריאות בכל הקשור למצב הבריאותי של בני/בתי.
כן

להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע את בית הספר אודותיו:

חיסונים

אני מאשר/ת כי ידוע לי שבמסגרת שירותי הבריאות, לתלמיד יקבל/תקבל בני/בתי חיסון לפי תוכנית החיסונים הנקבעת על ידי משרד הבריאות כמפורט להלן:

• בכיתה א': חיסון נגד חצבת - חזרת - אדמת - אבעבועות רוח
• בכיתה ב': חיסון נגד אסכרה (דיפתריה) - פלצת (טטנוס) - שעלת - שיתוק ילדים (פוליו) - חיסון נגד שפעת
• בכיתה ג'+ד': חיסון נגד שפעת

אני מאשר/ת מתן חיסונים לבני/לבתי לפי תוכנית זו, אלא אם אודיע בכתב על התנגדותי לאחות בית הספר. אני מתחייב/ת להעביר את פנקס החיסונים כנדרש.

לבני/לבתי הייתה תגובה חריגה למתן חיסון בעבר לא

אם כן, פרט לאיזה חיסון:

שם החותם:

חתימת ההורים:

אנו משקיעים מאמצים רבים כדי להיענות לבקשותיכם, במידה ויש בקשות יוצאות דופן, נא לציין זאת.

בקשות מיוחדות:

שם החותם:
חתימת ההורה: